Cognome

E-mail:

Cellulare:

Data di nascita

Luogo di nascita

Residenza (via e n° civico)

Codice Fiscale

Numero iscrizione Opi (i non iscritti possono lasciare vuoto il campo)

Azienda e unita operativa di appartenenza (se non presente lasciare vuoto il campo)

Ricopia il codice visualizzato nella riga sottostante

Ho letto l'informativa privacy e acconsento alla memorizzazione dei miei dati nel vostro archivio secondo quanto stabilito dal regolamento europeo per la protezione dei dati personali n. 679/2016, GDPR. (Potrai cancellarli o chiederne una copia facendo esplicita richiesta a segreteria@opict.it)